一、应用解剖
腰骶部神经穿出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支。后支又分出内侧支绕关节突各，行于关节突和副突间的骨纤维管内，并发出细支分布到关节突关节和邻近的肌肉。上三对腰神经的外侧支斜行向外下方，除发出肌支分布到附近的诸肌肉内，其皮支在骶棘肌外缘穿出筋膜，跨过髂嵴的后部，至臀部称为臀上皮神经。下三对腰神经还发出细小分支到达骶部皮肤。
腰骶部神经的前支首先形成腰骶神经丛，然后再分出若干分支支配腰骶部及下肢相应部位。腰丛是由第1、2、3腰神经前支和第4腰神经前支的部分纤维组成。第1腰神经有时还接受耒自第12腰神经前支的部分纤维。腰丛的神经根穿出椎间孔后，位于腰椎横突前方，腰大肌后方，其部分分支进入腰大肌。骶丛由第4、5腰神经和第1、2、3骶神经的前支组成。出椎间孔后，位于骨盆后壁，其后面紧贴梨状肌。第4腰神经前支的下部和第5腰神经前支在进入骶丛前先合并成腰骶神经干。骶丛的主要终末支为坐骨神经。
二、操作方法
1、穿剌点定位
选择穿刺点时, 先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异，笔者测定并经Ｘ光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2.07厘米。
2、进针方法
患者取侧卧位，患侧在上，令其双髋膝屈曲。皮肤常规消毒后，在穿刺点略向内斜（即向棘突方向）10～15度进针，进针约4厘米时触及关节突（笔者测定男性平均为4.32厘米，女性平均为3.71厘米），退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘（笔者测定男性平均为5.82厘米，女性平均为5.60厘米），将针后退厘米，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液或脑脊液流出，可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液10-20ml，或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。
有的医生喜欢在棘突旁开3~5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。目前使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。
三、阻滞成功的标准
向椎间孔处穿刺时，针尖触及椎体后缘是穿刺到位的标志。由于采用垂直穿刺，针尖不会触及神经根，不会产生“异感”。在椎间孔处注射药物，患者常有向该神经分布区传导的感觉，停止推药后，该感觉消失。试验性注射1~2%利多卡因3~5毫升后数分钟后，相应的阻滞区内浅感觉减弱或消失应视为阻滞成功的标志。病人原有的腰及下肢疼痛减轻或消失也帮助确认阻滞的效果。
四、阻滞后生理变化
在椎间孔处注射局麻药后，阻滞区可出现皮肤触觉、温觉及痛觉减退直至消失。肌力及肌张力降低。直腿抬高试验的角度变大，诱发的牵涉痛减轻。。由于药液阻滞了灰白交通支，多有下肢血流量增加，皮肤温度升高。笔者在腰椎间孔处造影时发现，用力快速注射造影剂，有时造影剂沿椎体外缘向前流至前纵韧带处积聚，此时注入局麻药可阻滞腰交感神经节，病入出现明显的下肢血流量增加，皮温升高，出汗减少。
五、临床应用
1、治疗腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出一可引发椎管内非菌性神经根炎，亦被称为椎间盘源性神经根炎。炎症区域主要在椎间盘周围，包括硬膜外前间隙、侧隐窝、椎间孔及有的可累及椎间关节。在腰椎旁向椎间孔处注射消炎镇痛药液，药物除了有部分滞留在椎间孔、椎间关节处外，一部分药液进入硬膜外腔，直接到达炎性病灶区域，从而消除炎症及疼痛。一般一次注射的药液应在15～20 毫升，注药速度可适当加快，使药液借助压力进入椎管内。
常用的药液内含有0.25～0.50%利多卡因或0.25%布比卡因、12.5 此新闻共有3页 1 2 3 |